Bệnh viêm phế quản mạn tính nghề nghiệp
I. KHÁI NIỆM, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Viêm phế quản mạn tính được định nghĩa là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản gây ho và khạc đờm liên tục, tái phát từng đợt (khoảng 3 tuần lễ) ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và ít nhất là 2 năm liền. Tổ chức Y tế thế giới và các nhà nghiên cứu viêm phế quản mạn tính dùng định nghĩa này và coi là tiêu chuẩn chẩn đoán.
Viêm phế quản mạn tính được Laenec mô tả năm 1826 và xếp vào nhóm bệnh phổi không đặc hiệu. Bệnh rất phổ biến: ở Pháp viêm phế quản mạn tính chiếm 5% dân số, nếu chỉ tính ở nam giới thì tỷ lệ ấy là 18%, ở Anh người ta thấy khoảng 47% số người ở lứa tuổi 55 bị bệnh. Tỷ lệ tử vong khá cao, ở Mỹ (1964) có khoảng 80.000 người và ở Pháp có từ 10.000 – 30.000 người chết do viêm phế quản mạn tính mỗi năm (Vieserm 1986).
Những công nhân tiếp xúc nhiều và kéo dài với bụi vô cơ, bụi hữu cơ, hơi khí độc như công nhân mỏ than, uranium, pyrit, luyện kim, hoá chất, thợ cán bông, làm nhựa… dễ bị viêm phế quản mạn tính và chức năng hô hấp ở những người này thường bị giảm hơn người thở không khí trong lành. Bệnh có liên quan tới nhiễm vinh và vi khuẩn khác như: Hémophylus innuenza, streptococus pneumoniae. Người ta thấy Rhinovirut trong các đợt cấp của bệnh. Những người nghiện thuốc lá bị nhiễm với liều nhẹ ở đường hô hấp trên cũng làm bệnh nặng thêm, viêm phổi do viêm cũng dẫn đến viêm tiểu phế quản mạn tính tắc nghẽn. Những ổ viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phế quản cấp là cơ sở thuận lợi cho viêm phế quản mạn tính phát triển, nhiễm vi khuẩn chỉ đóng vai trò thứ yếu làm cho bệnh tiến triển và nặng thêm. Dị ứng là yếu tố thuận lợi cho bệnh phát triển, cũng như vậy ở những người bị hen lâu năm có hen phế quản mạn tính, thể hen nhiễm khuẩn hoặc có những liên quan chặt chẽ với nhiễm khuẩn, cơn hen xuất hiện sau một viêm nhiễm đường hô hấp. Người lớn tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh càng lớn, nam giới bị nhiều hơn nữ giới.
Quan sát tế bào học người ta có thể nhìn thấy tuyến tiết chất nhầy của niêm mạc phế quản quá sản, các tế bào hình đài (califorme) của biểu mô phế quản, tăng tiết dịch nhầy và ứ đọng dịch nhầy là nguyên nhân làm tắc nghẽn lòng phế quản. Khi có phối hợp giãn phế nang thì lớp cơ của mạch máu dày lên, lưới mao mạch cũng bị phá huỷ và thưa thớt, tổ chức đàn hồi của nhu mô phổi cũng bị biến đổi.
Trên thực tế cơ chế của bệnh viêm phế quản nghề nghiệp xuất phát từ những cơ sở sau đây:
– Các yếu tố nguy cơ của môi trường như bụi, hoá chất độc hại kích thích thường xuyên. Bụi bám vào mặt ngoài của tế bào, màng nhầy làm khô niêm mạc, hoá chất độc kích thích liên tục… Hậu quả của quá trình trên làm cho tế bào đường hô hấp bị giảm tuổi thọ, giảm sức đề kháng, dễ bị bệnh. (Satalob 1988)
– Các vi sinh vật gây bệnh thường trực trong môi trường và bộ máy hô hấp rất nhiều. Nếu tế bào niêm mạc đường hô hấp khoẻ mạnh có khi nó bị tiêu diệt hoặc chung sống hoà bình song có điều kiện sẽ trở thành tác nhân gây bệnh.
– Diện tiếp xúc quá lớn, các màng đều mỏng, sự ứ đọng do viêm nhiễm dễ dàng nên khi bệnh phát triển thường kéo dài, lâu hồi phục, nhiều khả năng trở thành mạn tính. (Krisbina 1987)
– Các tác nhân gây bệnh không đặc hiệu, quá nhiều nên khả năng điều trị và dự phòng khó khăn.
Bệnh viêm phế quản mạn tính có thể chia ra 3 loại như sau:
– Viêm phế quản mạn tính đơn thuần (Bronchite chronique simple): Thể viêm phế quản này chỉ ho và khạc đờm nhầy, thường gặp nhất.
– Viêm phế quản mạn tính nhầy mủ (Bronchite chronique mucopurulente).
– Viêm phế quản mạn tính tắc ngãi (Bronchite chronique obstructive) hoặc thể viêm phế quản khó thở: Thể này nặng nhất, có thể viêm phế quản mạn tính đơn thuần hoặc nhầy mủ nhưng triệu chứng chính là khó thở, hoặc tắc nghẽn lan rộng, và thường xuyên của phế quản làm tổn thương đến chức năng thông khí và trao đổi khí của phổi. Bệnh này còn gọi là bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn đường thở do Macklen mô tả năm 1971.
II. BỆNH LÝ
Viêm phế quản mạn tính là bệnh tiến triển do nhiều nguyên nhân, bệnh bắt đầu từ lúc nào khó biết. Khi bệnh đã rõ thì những triệu chứng chính là:
– Ho và khạc đờm: Thường ho và khạc đờm buổi sáng như rửa phế quản, đờm có thể nhầy, trong, dính hoặc màu xanh, vàng đục như mủ. Lượng đờm trong 24 giờ khoảng 200ml. Mỗi đợt ho khạc đờm kéo dài khoảng 3 tuần lễ nhất là những tháng mùa đông, đầu mùa thu, và vào thời kỳ tiếp xúc nhiều với bụi và hơi khí độc.
Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính: thỉnh thoảng vượng lên một đợt cấp, nhất là ở người già, thường do bội nhiễm hoặc hơi khí độc kích thích. Trong đợt cấp có những triệu chứng như sau: Ho, khạc đờm có mủ, khó thở như cơn hen, nghe phổi có ran rít, ran ngáy và ran ẩm, rì rào phế nang giảm. Triệu chứng nhiễm khuẩn có khi rõ rệt, thường là kín đáo. Bệnh nhân có thể tử vong trong đợt suy hô hấp cấp này. Bệnh phát triển theo các giai đoạn sau:
Giai đoạn O: Không có rối loạn hô hấp (không khó thở).
Giai đoạn 1: Ho dai dẳng, khạc đờm dai dẳng, ho và khạc đờm ít nhất là 3 tuần lễ, khó thở độ 2 (khó thở vừa phải, khi leo thang gác hết tầng 2 hoặc leo dốc nhẹ (theo Sadoul).
Giai đoạn 2: Giống như giai đoạn 1 nhưng thêm ho và khạc đờm trên ba tuần lễ mỗi năm, khó thở độ 3 (khó thở khi đi lại bình thường trên mặt phẳng) (theo Sadoul), nghe phổi có ran rít, ran ngáy, có khó thở như hen, có sự giảm rõ rệt thông khí phổi.
Giai đoạn 3: Như giai đoạn 2 nhưng thêm: rối loạn chức năng hô hấp, khó thở nặng hơn, (khó thở khi đi chậm, làm động tác rất nhẹ).
Giai đoạn 4: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng như những triệu chứng đã mô tả trên, nhưng rối loạn chức năng hô hấp nặng, khó thở rất nhiều (khi đi chậm Phải dừng lại để thở).
Giai đoạn 5: Bệnh phối tắc nghẽn rất nặng và khó thở nặng thêm (khó thở khi làm động tác nhẹ: chải đầu, đứng lên, ngồi xuống…) rối loạn chức năng hô hấp rất nặng.
Chụp X quang phổi rất cần thiết để loại trừ những bệnh có ho và khạc đờm kéo dài giống viêm phế quản mạn tính như: ung thư phế quản, lao phổi, giãn phế quản. Hình ảnh X quang của viêm phế quản mạn tính không thấy gì đặc hiệu chỉ thấy hai rốn phổi đậm, có những đường mờ chạy xuống phía cơ hoành hoặc lan toả ra các vùng của phế trường, có thể thấy các cung động mạch phế quản, động mạch phổi phình ra, và là dấu hiệu sớm của tăng áp lực động mạch phổi ở giai đoạn 1. Khi có giãn phế nang thấy hình lồng ngực thay đổi, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn rộng, hai vòm hoành bị đẩy xuống, hai đỉnh phổi bị đẩy lên, hình tim dài và bé, hai phổi quá sáng.
Chụp phế quản có chất cản quang (Lipiodol): thấy vách phế quản không đều ở thế hệ 3 – 4, không thấy biến đổi khẩu kính (calibre), có thể thấy phế quản bị tắc do chất nhầy, ống tuyến bị xung huyết đỏ, dày, có thể thấy hình ảnh giãn phế quản… khi có giãn phế nang và đặc biệt là vùng trung tâm tiểu thuỳ (emphyseme centro – lobulaire): phế quản ngấm thuốc không đều.
Chụp nhấp nháy (Scintigraphie): Dùng chất đồng vị phóng xạ Senon 133 có thể thấy sự phân bố khí không đều trong các phế nang. Dùng chất đồng vị phóng xạ II3I technitium 99, có thể thấy sự phân bố máu không đều trong phổi, những dấu hiệu này chỉ xuất hiện ở giai đoạn 3 và giai đoạn nặng hơn.
Soi phế quản có thể thấy vách phế quản dày, niêm mạc phế quản nhạt màu, có chỗ xung huyết, có hình ảnh viêm nhiễm ở những phế quản lớn. Có khi thấy phế quản xẹp khi thở ra. Có thể thấy viêm phế quản lan toả hay viêm phế quản cục bộ. Soi phế quản để loại trừ khối u, sinh thiết, hút dịch phế quản để tìm tế bào ung thư và tìm vi khuẩn.
Ở giai đoạn đầu chưa có rối loạn về chức năng hô hấp hoặc có biểu hiện rất nhẹ như sức cản R (Airway Resitance) có thể tăng sớm, ở giai đoạn 1 có thể biểu hiện với mức từ 2cm H2O/lit/sec, tăng lên rõ rệt ở giai đoạn 3 – 4 – 5. Khi đo bằng thể tích ký toàn thân (Body – plethysmograph) thấy nhiều chỉ số giảm. VEMS (hoặc FEV1) giảm ở giai đoạn 2 và giảm nặng hơn ở các giai đoạn muộn. VC giảm ở giai đoạn 3 trở đi. Chỉ số Tiffeneau giảm ở giai đoạn 2 trở đi. RV (thể tích khí cặn) tăng lên khi có giãn phế nang. RV/TC (Thể tích cặn/thể tích phổi toàn bộ) tăng lên khi có giãn phế nang. PaO2 giảm nhẹ ở giai đoạn 2 – 3 và giảm nặng ở giai đoạn 4 – 5. SaO2 chỉ giảm nhẹ ở giai đoạn 4 trở đi. PaCO2 tăng rất muộn ở giai đoạn 5. pH máu có thể vẫn chưa có sự thay đổi hoặc giảm ở giai đoạn cuối khi có suy hô hấp toàn phần. Có thể có rối loạn tỷ số Vo/Qo (thông khí / tuần hoàn phổi/phút) vào giai đoạn cuối. DLo2 – DLco (khuyếch tán khí của phổi) bị giảm khi có kèm theo giãn phế nang.
III. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định
Phần lớn là những người có tuổi nghề cao tiếp xúc nhiều với bụi, hơi khí độc hoặc có nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho và khạc đờm thường xuyên về buổi sáng, từng đợt khoảng 3 tuần lễ, mỗi năm 3 tháng và ít nhất 2 năm liền. Có từng đợt kịch phát như đã mô tả ở trên. Rốn phổi 2 bên đậm hoặc lan toả trên phim X quang.
3.2. Chẩn đoán giai đoạn
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm chức năng hô hấp.
3.3. Chẩn đoán phân biệt
– Lao phổi: Trong lao phổi phải kể đến lao hang, hoặc lao phế quản có biểu hiện triệu chứng phế quản, cần chụp phổi để thấy tổn thương ở vùng đỉnh phổi, hạ đòn và ở khu vực phế quản, tìm BK nhiều lần.
– Hen phế quản: Khó phân biệt với thể hen mạn tính, trong hen có viêm phế quản. Cần hỏi kỹ tiền sử, tính chất cơn hen. Làm nghiệm pháp Acetycholin, trong hen nghiệm pháp này nhạy hơn trong viêm phế quản.
– Ung thư phế quản: ở nam giới tuổi từ 40 – 60, ho khan hoặc ho có đờm kéo dài, có thể ra máu ít, máu dính vào đờm buổi sáng. Dùng các thuốc giảm ho, chống viêm không đỡ. Cần tìm biện pháp để chẩn đoán: X quang phổi, soi phế quản và hút dịch để tìm tế bào ung thư.
– Giãn phế quản: Ho và khạc đờm nhiều, ho ra máu tái phát, cần chụp phế quản có Lipiodol sẽ thấy phế quản hình ống, hình túi, hình tràng hạt hoặc hình ruột bánh mỳ.
– Giãn phế nang: Có thể viêm phế quản mạn tính mà không có hoặc chưa có giãn phế nang có khi không có triệu chứng của viêm phế quản mạn tính nhưng đã xuất hiện giãn phế nang rõ.
PGS. TS ĐỖ HÀM
(Nguồn tin: Theo cuốn “Vệ sinh lao động và Bệnh nghề nghiệp”)
