Đau vùng cổ và chi trên

1. Tình hình chung

Ở các nước,  người ta có các số liệu phần lớn là về hội chứng ống cổ tay (CTS).

Ở Hoa Kỳ, trong các năm 1984-1988, dựa trên số trường hợp được đền bù, tỷ lệ viêm gân cổ tay nghề nghiệp và hội chứng CTS xấp xỉ 0,2 – 0,1 trong 1000 công nhân.

Ở Hoa Kỳ, năm 1988, một số báo cáo về hội chứng CTS nghề nghiệp và đau mỏi tay kéo dài (trên 20 ngày hay trên 7 ngày liên tục trong 12 tháng) cho thấy xấp xỉ 8% công nhân đau mỏi tay (hand discomfort) kéo dài và khoảng 1% bị hội chứng CTS. 60% số người bị hội chứng CTS được thầy thuốc chẩn đoán. 20% công nhân bị hội chứng CTS và đau mỏi tay kéo dài phải nghier việc do bệnh, so với 6% người chỉ có đau mỏi tay kéo dài.

Tại nhiều nước, người ta chưa biết chính xác tỷ lệ hiện mắc rối loạn cơ xương nghề nghiệp ở chi trên, nhưng chắc là phải xếp sau rối loạn cơ xương vùng thắt lưng. Còn tỷ lệ hiện mắc hội chứng CTS ở nơi có nguy cơ trung bình phải dưới 1%.

Viện Y học lao động vệ sinh môi trường, năm 1996 T.T.Bình và cộng tác viên đã nghiên cứu ở công nhân sản xuất gạch lò tuynel và cho thấy tỷ lệ đau mỏi chi trên là 20-38%, vai là 34-36% và cổ là 43%.

2. Nguyên nhân nghề nghiệp

2.1. Tác động của yếu tố nghề nghiệp

Lawrence J.Fe và cộng tác viên, năm 1995, nhấn mạnh tới các yếu tố nghề nghiệp là nguyên nhân phát sinh rối loạn cơ xương chi trên và cổ. Những yếu tố đó là động tác lặp đi lặp lại, động tác mạnh, stress cơ học, tư thế lao động xấu hoặc tư thế tĩnh và rung cục bộ.

2.2. Động tác lặp đi lặp lại và động tác mạnh

Các động tác lặp đi lặp lại của bàn tay, cổ tay, vai và cổ thường được thực hiện ở nơi lao động. Người sử dụng máy vi tính có thể phải gõ phím 20.000 lần/giờ. Người mổ thịt công nghiệp phải cắt thịt tới 12.000 nhát dao/ngày. Người thợ ở dây chuyền lắp ráp phải nâng vai phải trên mức mỏm cùng vai 7.500 lần/ngày. Những động tác lặp đo lặp lại này ở một người có thể vượt quá khả năng hồi phục do stress cơ học, đặc biệt nếu phải co cơ mạnh trong các động tác lặp đi lặp lại.

Việc không hồi phục được làm cho tình trạng viêm kéo dài (phản ứng của mô với tổn thương). Trong rối loạn cơ xương nghề nghiệp, vị trí viêm thường tập trung nhiều nhất vào gân, bao gân, nơi gân bám vào xương, túi thanh mạc (bursae) và khớp xương.

Tình trạng viêm dai dẳng này có thể dẫn tới chèn ép thần kinh, dẫn tới phản ứng xơ mạn tính ở gân, gân bị dập vỡ, đọng canxi hoặc hình thành các hạt xơ ở gân, ngón tay co cứng.

Số lượng các động tác lặp đi lặp lại hàng ngày của người lao động tăng lên đột ngột rất dễ được chẩn đoán về lâm sàng là nguyên nhân của viêm gân. Rất nhiều lần co mạnh cơ làm cho gân tương ứng phải căng ra, chèn ép vi cầu trúc của gân, gây thiếu máu, gân bị rách vi thể và bị kéo dài dần, các sợi gân bị trượt đi. Hậu quả của những hiện tượng trên là viêm gân.

Một vấn đề quan trọng nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ là những tác động của động tác lặp đi lặp lại đến các khớp chi trên trong một số nghề có thể làm phát sinh nhanh chóng chứng hư xương khớp khu trú. Hư xương khớp không phải là một bệnh đặc biệt, nhưng làm biến đổi cơ-sinh học và bệnh lý ở sụn, ở xương bán sụn và xương xung quanh khớp.

2.3. Các stress cơ học, tư thế lao động và rung cục bộ

Ngoài tác động của động tác lặp đi lặp lại và động tác mạnh, còn ba yếu tố nguy cơ nữa ảnh hưởng đến sự phát triển rối loạn cơ xương nghề nghiệp, đó là các stress cơ học bên ngoài, tư thế lao động xấu hay tư thế tĩnh và rung cục bộ.

Các stress cơ học

Các stress cơ học tác động vào gân là do co cơ hoặc khi gân hay các mô khác bị chèn ép vì có sự tiếp xúc giữa cơ thể và một vật thể khác. Mức độ của stress cơ học tùy thuộc ở lực cơ co. Các stress cơ học thường do dụng cụ cầm tay có bờ rắn và sắc, hoặc là cán ngắn đè vào mô mềm. Dụng cụ tác động một lực lên bàn tay đúng như bàn tay tác động lên dụng cụ.

Stress cơ học tác động lên thần kinh hay mô mềm có thể xảy ra khi có sự tiếp xúc với vật liệu rắn hơn và như vậy gây chèn ép thần kinh. Thí dụ như cầm kéo cắt với động tác mạnh và thường xuyên đã gây viêm thần kinh ngón tay. Một người chuyên soi kính hiển vi phải tì khuỷu tay trên một bề mặt rắn lâu ngày có thể phát sinh hội chứng ông trụ (cubital tunnel syndrome). Dụng cụ cán ngấn tì vào lòng bày tay, tác động một lực vào bàn tay, đặc biệt vào các nhánh thần kinh giữa nông và gây tác hại…

 Tư thế lao động xấu hay tư thế tĩnh

Tư thế lao động xấu hay tư thế tĩnh ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển rối loạn cơ xương nghề nghiệp. Mức độ stress cơ học do sự co cơ tùy thuộc vào tư thế của khớp xương. Thí dụ như sự co các cơ gấp ngón tay là một stress cơ học mạnh hơn khi gấp cổ tay. Thao tác phải giơ cánh tay lên trên 60⁰ so với thân mình, stress cơ học sẽ tác động mạnh vào gân (gân cuốn xoay: rotator cuff tendon) hơn là thao tác không phải giơ tay.

Lao động với tư thế tĩnh đòi hỏi sự co cơ ở chi trên, ở cổ, với mức độ thấp nhưng kéo dài, cũng có thể gây đau khu trú mạn tính, theo một cơ chế chưa được biết rõ.

Rung cục bộ

 Rung cục bộ được dẫn truyền đến chi trên do các loại dụng cụ gây rung cầm tay. Người ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế của rung cục bộ truyền theo đường tay gây hiện tượng Raynaud nghề nghiệp. Những dụng cụ gây rung này là dụng cụ hơi nén cầm tay, cưa máy, máy khoan đá, búa dũi, đục…

Phần lớn các ảnh hưởng được mô tả trên đây tập trung vào cấu trúc gân. Về tác hại lâu dài của các động tác lặp đi lặp lại và những yếu tố nguy cơ khác lên cơ, người ta không biết rõ như tác hại lên gân. Đau mạn tính hay từng lúc do cơ cũng cần được nghiên cứu để hiểu được những rối loạn như hội chứng căng cổ hay hội chứng sườn vai (costal – scapular syndrome) và tổn thương ở nhạc sĩ.

Có 2 loại hoạt động cơ gây rối loạn nghề nghiệp:

+ Sự co cơ kéo dài, lực cơ nhỏ (cổ gập vừa phải khi thao tác với máy vi tính nhiều giờ liền, không nghỉ)

+ Sự co cơ với lực cơ lớn, thường xuyên hay không thường xuyên (sử dụng công cụ lao động nặng, trong các thao tác cao hơn đầu).

Sự co cơ tĩnh bền vững làm tăng áp lực trong cơ, và lại làm tổn thương tuần hoàn máu vào các tế bào trong cơ. Như vậy, có những vùng nhỏ trong đám cơ lớn như cơ thang (trapeius) có thể bị rối loạn vi tuần hoàn sẽ dẫn tới tổn thương (các thớ cơ rách nát đỏ tươi), làm giảm lực cơ, mệt mỏi tăng, gây mẫn cảm bộ phận nhận cảm giác đau trong cơ và do đó gây đau lúc nghỉ.

Sự tăng cơ (co cơ mạnh) có thể làm dập vỡ thớ cơ, làm đau cơ… Nếu sự tăng cơ không kéo dài, những biến đổi trên có thể hồi phục, hoàn toàn khỏi và cơ còn có thể mạnh hơn.

Nhưng nếu tổn thương cơ xảy ra hàng ngày do lao động, các tổn thương cơ không thể hồi phục nhanh như lúc xuất hiện, tổn thương cơ sẽ trở thành mạn tính hay gây rối loạn chức năng.

Người ta còn chưa hiểu cơ chế tổn thương ở tế bào.

Các hoạt động lao động lực cơ thấp tương đối lâu dài hay sự co cơ mạnh có thể là nguyên nhân trong một số rối loạn cơ xương nghề nghiệp.

2.4. Yếu tố tâm lý – xã hội

Ngoài những yếu tố kể trên, yếu tố tâm lý – xã hội cũng có vai trò quan trọng trong sự phát sinh các rối loạn cơ xương và đôi khi còn gây mất khả năng lao động lâu dài tiếp theo.

Những yếu tố tâm lý – xã hội có liên quan đến rối loạn cơ xương là yếu tố về tính cách con người và cách tổ chức lao động. Những ảnh hưởng của yếu tố tâm lý – xã hội có thể tác động gián tiếp qua những biến đổi sức căng của cơ hoặc những quá trình biến đổi sinh lý qua những quá trình này tác động đến sự tiếp nhận cảm giác đau.

Yếu tố tâm lý – xã hội còn có vai trò quan trọng đặc biệt trong việc xác định xem các rối loạn cơ xương đặc hiệu có diễn biến tới hội chứng đau mạn tính không.

Nói chung, các yếu tố tâm lý – xã hội còn giữ vai trò quan trọng trong việc gây những rối loạn về cơ ở cổ, vai hơn là những rối loạn về gân ở cẳng tay và bàn tay.

Karasek và Theorell, năm 1990, nghiên cứu tác động của yếu tố tâm lý – xã hội và thường dùng mô hình, theo đó, yêu cầu công việc về mặt tâm lý ở mức độ cao có thể góp phần cho việc phát triển rối loạn cơ xương nghề nghiệp trong môi trường lao động, nơi người lao động ít có khả năng quyết định việc phải làm và cách làm, và do đó ít có cơ hội sử dụng hoặc phát triển tài năng, kỹ sảo… Hơn nữa, những tác hại đó thường hay xảy ra trong môi trường lao động, nơi ít có sự ủng hộ về mặt xã hội, từ phía đồng nghiệp hay người giám sát.

Giữa yếu tố lao động thể lực và yếu tố tâm lý – xã hội nghề nghiệp, có mối liên quan phức tạp và cả 2 loại yếu tố này góp phần phát sinh và phát triển rối loạn cơ xương nghề nghiệp.

Sự tiếp xúc có thể với những yếu tố lao động thể lực hoặc với yếu tố tâm lý – xã hội. Liều tiếp xúc cũng có thể được xác định hoặc là về sinh lý học hoặc là tâm lý học. Khả năng lao động cũng có thể được xác định về sinh lý học, thí dụ như lực của một gân nào đó, hoặc là về tâm lý học, thí dụ như mức đó tự đánh giá.

Một điều tiếp xúc đặc hiệu có thể phát sinh những đáp ứng bên trong, ở vòng mạch thần kinh tủy sống hay ở cơ cẳng tay.

3. Chẩn đoán

Rối loạn cơ xương nghề nghiệp vùng cổ và chi trên có những dấu hiệu và triệu chứng. Chẩn đoán rối loạn cơ xương nghề nghiệp phải dựa vào các yếu tố chính sau đây:

– Các biểu hiện bệnh và điều kiện lao động.

– Khám thực thể chi trên và cổ.

3.1. Biểu hiện bệnh và điều kiện lao động

Cần phát hiện các đặc điểm của triệu chứng (đau…): vị trí, lan tỏa, thời gian, tiến triển và những yếu tố làm triệu chứng nặng hơn.

Cần mô tả công việc của người bệnh.

Người lao động phải mô tả tính chất công việc của họ cùng với các yếu tố nguy cơ (động tác mạnh, tính chất lặp đi lặp lại và những tác hại khác…).

Thí dụ: một công nhân lao động 8 giờ/ngày, thao tác với dụng cụ rung cầm tay, làm một việc phải lặp đi lặp lại, 30 giây phải lặp đi lặp lại một lần và như vậy anh ta có nguy cơ cao mắc bệnh viêm gân cổ tay.

Tương tự như vậy, một công việc lặp đi lặp lại, cánh tay phải giơ cao quá tầm đâu, trong phần lớn thời gian ca lao động, nguy cơ viêm gân vai cuốn xoay cao (rotator cuff shoulder tendinitis) tăng cao.

Khi một người lao động đang làm cùng một việc trong một thời gian dài, xuất hiện một rối loạn thì phải hướng không những về sự tiếp xúc ổn định mạn tính, mà còn phải chú ý những yếu tố cấp tính. Thí dụ: một công nhân sử dụng máy vặn xiết ốc vít; triệu chứng bệnh sẽ xuất hiện khi dùng loại ốc vít xấu vì cần lực cơ lớn hơn để vặn. Những yếu tố nguy cơ cấp tính khác là thay đổi trong tốc độ lao động hay kéo dài thời gian lao động, (có nghĩa là thêm giờ lao động, kéo dài các ngày lao động hoặc giảm ngày nghỉ), làm giảm cơ hội hồi phục sự mệt mỏi và các tổn thương tiềm tàng.

Việc mô tả công việc có thể chưa đầy đủ mặc dù người bệnh cố gắng khai và thầy thuốc hỏi kỹ. Do đó, thầy thuốc nên đến hiện trường, khảo sát trực tiếp quá trình lao động, các yếu tố nguy cơ trong lao động sẽ được mô tả chính xác nhất.

Ngoài việc khảo sát này, khi nghiên cứu còn cần quay phim video và phân tích về khía cạnh ergonomi…để có những thông tin có ích và có những chẩn đoán chuẩn xác.

Việc xác định tiền sử bệnh, thí dụ như những tổn thương có trước tại vùng đau, cũng rất quan trọng, kể cả những tổn thương không phải nguyên nhân nghề nghiệp.

Thí dụ một đề tài nghiên cứu ở Rochester (Minnesota) từ 1961 – 1980, cho thấy trong toàn bộ các trường hợp hội chứng CTS, trên 4% có tổn thương trước, như gãy cổ tay (gãy Colles), các chấn thương cấp tính, bệnh collagen mạch, viêm khớp cổ tay kể cả viêm khớp dạng thấp, bệnh nội tiết (tiểu đường…)

3.2. Khám thực thể chi trên và cổ

Khám thực thể chi trên và cổ là một phần quan trọng trong chẩn đoán rối loạn cơ xương nghề nghiệp.

Khám chi trên điển hình là phải nhìn, sờ, khám vận động và chức năng thần kinh ngoại biên.

Một trong những mục tiêu chính của khám thực thể là nhằm xác định cấu trúc chính xác của chi trên, để biết được những triệu chứng theo vị trí giải phẫu.

Sự tê cóng, dị cảm thường do chèn ép thần kinh ngoại biên.

Đau tăng lên khi cử động như khi duỗi cổ tay thường là do viêm gân. Trong số ít trường hợp, không thể xác định được chính xác nguồn đau ở chi trên. Nhưng ở phần lớn trường hợp lại có thể xác định rối loạn đặc hiệu của hội chứng CTS hay viêm gân-màng hoạt dịch co hẹp. Mức độ rối loạn này có thể rất nhẹ, không có tổn thương đáng kể về khả năng lao động hoặc rất nặng.

Ngoài những rối loạn có dấu hiệu đặc hiệu khi khám thực thể, một số công nhân trong một số nghề (như người đánh máy vi tính, nhạc sĩ…) có tỷ lệ cao về đau mỏi bàn tay và cổ. Những triệu chứng này tương tự triệu chứng đau thắt lưng, vì không dễ xác định được nguồn đau về mặt giải phẫu qua khám lâm sàng. Những cơn đau thắt lưng thường gặp có tính chất cơn, không liên tục, đôi khi lại dẫn tới tổn thương và mất khả năng lao động.

Việc chẩn đoán rối loạn cơ xương nghề nghiệp dựa trên ba bước:

a. Xác định xem người bệnh có rối loạn đặc hiện không, thí dụ như viêm gân gấp cẳng tay. Thường là phải dựa vào bệnh sử và sự khám nghiệm của thầy thuốc.

b. Phải có chi tiết xác thực về tiền sử nghề nghiệp, hoặc tốt hơn là phải quan sát trực tiếp vị trí lao động, có sự tiếp xúc chủ yếu với những yếu tố nguy cơ nghề nghiệp đặc hiệu. Ở một số nước công nghiệp phát triển, một số chủ xí nghiệp muốn giúp cho việc chẩn đoán và điều trị dễ dàng, để người lao động trở lại lao động sớm; họ trao cho thầy thuốc những băng video quay cảnh người lao động thực hiện công việc của mình. Điều này cũng xác định mức tiếp xúc đúng đắn.

c. Những nguyên nhân không phải nghề nghiệp cũng phải được xem xét như những yếu tố nguy cơ ban đầu hoặc như những yếu tố làm giảm nhẹ, dựa vào bệnh sử và khám thực thể. Những nghiên cứu khảo sát, phân tích và dịch tễ học về một công việc có thể cho những thông tin về vai trò tương đối của những yếu tố nghề nghiệp, so với những yếu tố không phải nghề nghiệp, trong việc phát sinh rối loạn cơ xương nghề nghiệp trong những ngành nghề của người bệnh.

Phần khó khăn nhất trong chẩn đoán rối loạn cơ xương nghề nghiệp là xác định vai trò tương đối của các yếu tố nghề nghiệp trong các nguyên nhân rối loạn. Cũng như đối với sự chẩn đoán các bệnh nghề nghiệp khác, vấn đề chủ yếu là sự tiếp xúc về mức độ, thời gian, tần số…đã đủ chưa. Chính vì những thời gian tiếp xúc ở mức độ cao chỉ kéo dài ít tuần lễ cũng đủ gây hội chứng CTS hoặc các rối loạn cơ xương nghề khác, nên phải chú ý đến cường độ và tần số tiếp xúc. Việc cũng thường xảy ra là có thể tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ cùng một lúc, thí dụ như động tác lặp đi lặp lại, động tác tay mạnh hay giạng vai, hoặc tiếp xúc với rung qua dụng cụ cầm tay.

Hiện nay, không có những nguyên tắc đơn giản về cách đánh giá cường độ và tần số của sự tiếp xúc đã đủ để gây rối loạn chưa.

4. Điều trị

Mục tiêu của điều trị là loại trừ hoặc làm giảm các tổn thường và triệu chứng, trả người lao động về với lao động trong điều kiện họ được bảo vệ sức khỏe. Mục tiêu đó được thực hiện dễ dàng nếu điều trị bảo tồn và sớm.

Điều trị rối loạn cơ xương nghề nghiệp sớm có nhiều điều lợi: điều trị ít khó khăn và ít tốn kém. Thời gian ốm phải nghỉ việc ngắn hơn và hiệu quả điều trị lớn hơn. Phải tránh can thiệp phẫu thuật.

Vì tình trạng viêm hoặc chèn ép thần kinh là nguyên nhân chủ yếu và phổ biến nhất của các triệu chứng rối loạn cơ xương nghề nghiệp, việc điều trị phải hướng về 2 mục tiêu:

– Giảm viêm hay chèn ép thần kinh.

– Giúp hồi phục các tổn thương mô.

Việc điều trị triệu chứng được thực hiện bằng cách:

– Dùng thuốc chống viêm.

– Nghỉ ngơi (đôi khi có thể dùng nẹp cho dễ chịu).

– Chườm nóng hoặc lạnh.

Điều trị lý liệu pháp có tác dụng giảm nhẹ triệu chứng, bảo đảm cử động khớp bình thường và vận động cơ lại sau thời gian nghỉ hoặc ít hoạt động.

Nếu các biện pháp điều trị bảo tồn trên đây không làm giảm được triệu chứng và tổn thương trong một số rối loạn như hội chứng CTS, phải dùng hoặc steroid hoặc là can thiệp phẫu thuật.

Cần chú ý là phẫu thuật, ngay cả đối với hộ chứng CTS, cũng không có hiệu quả nếu người lao động lại trở về công việc cũ, với sự tiếp xúc nghề nghiệp vẫn như cũ, chưa có giải pháp cải thiện điều kiện lao động.

Dùng nẹp và các dụng cụ cố định tạo điều kiện cho vùng có triệu chứng được nghỉ ngơi. Nhưng những dụng cụ này lại làm tăng mức tiếp xúc nếu người lao động phải chống đỡ lại dụng cụ để lao động được bình thường. Người lao động còn phải thay đổi hoạt động lao động sao cho thích hợp với công việc mang nẹp, nên phải chịu những stress tác động vào một vùng khác của chi trên, như khuỷu tay hay vai.

Nghỉ ngơi lâu dài hay bất động có tác hại trực tiếp vì đều làm teo cơ.

5. Dự phòng

Có 3 biện pháp dự phòng:

– Giảm sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nghi ngờ, như dụng cụ rung cầm tay. Giảm sự tiếp xúc là biện pháp dự phòng hứa hẹn. Muốn vậy phải thay đổi vị trí lao động, quá trình lao động hay các công cụ lao động. Có khi cần thay đổi về tổ chức như giới hạn lao động, sử dụng trang bị phòng hộ lao động, thay đổi công việc. Việc thay đổi này có lợi vì làm thay đổi các động tác chi trên.

– Tạo điều kiện thích ứng với yếu tố nguy cơ nghề nghiệp. Tạo điều kiện thích ứng là dành thời gian để người lao động dần dần thích ứng gân và cơ với yêu cầu lao động mới. Có thể tổ chức huấn luyện công nhân mới để họ biết cách lao động có hiệu quả nhất, lại ít stress nhất. Người lao động đã có triệu chứng bệnh cũng cần được huấn luyện để thích ứng với phương pháp lao động mới, ít stress hơn.

– Tuyển chọn những người ít có nguy cơ mắc chứng bệnh rối loạn cơ xương nghề nghiệp chi trên. Thực tế, việc này khó thực hiện vì không có cách khám tuyển có giá trị để chọn người ít nguy cơ.

GS. Lê Trung

(Nguồn tin: Theo cuốn “Bệnh nghề nghiệp” tập III)